新型农村合作医疗试点工作实施方案
新型农村合作医疗试点工作实施方案第2页
关规定：门诊报销仅限于乡、村两级医疗机构，家庭账户使用完的参合患者方可享受门诊统筹。村卫生室次均处方值不得超过25元，乡镇卫生院、永昌、兰城卫生服务中心次均处方值不得超过35元。经审查属不合理检查、不合理用药和治疗的人情方由负责治疗的医疗机构负责。门诊统筹报销程序：乡、村医疗机构在患者来诊时首先要确定该患者是否是参合患者，然后核实该户患者家庭账户门诊余额，家庭账户门诊余额未使用完的参合患者，先使用家庭账户基金减免，家庭账户基金已用完才使用门诊统筹报销。两项核实无误后参合患者的医疗费用给予当场减免。门诊登记花名册要分类填写，即使用家庭账户减免的专门填写一本，使用门诊统筹报销的专门填写一本，然后把减免报销情况填写在医疗合作证上，经自审后，把处方和登记花名册报卫生院初审，再报乡合管办，经乡合管办审核并录入电脑后，报区合管办审核报销。
补偿比例是减去非补偿范围后的比例。
7.2.4补偿形式及办法
参合农民在市、区、乡、村定点医疗机构(含市级定点医疗机构)就诊或住院时，出示本人《新型农村合作医疗证》和户口本，由定点医疗机构初审并垫付减免补偿费用，当场给予减免，再由医疗机构按月向合管办报销。按转诊程序到省级以上非营利性医疗机构住院治疗的患者、出院时先由个人垫付所发生的费用，后携带转院证明、诊断证明、日费用清单、医药费正规发票和户口本到所在乡镇(街道)合管办初审，所在乡镇(街道)合管办按月报区合管办审核，经区合管办审核后到所在乡镇(街道)定点医疗机构报销。长期在区外经商、打工的参合人员因病住院，不需办理转诊手续，可就近在正规非营利性医疗机构住院治疗，出院后带齐相关材料(诊断证明、日费用清单、医药费正规发票和户口本)到所在乡镇(街道)合管办审核，乡镇(街道)合管办按每月报区合管办审核，再到所在乡镇(街道)定点医疗机构报销(补偿费用参照区内相应医疗机构级别报销办法执行，报销时间限于三个月内，但可由家人代办相关手续)。合管办和定点医疗机构要加强监督和审核，严格执行相关制度，确保资金安全运行。
7.3 对医疗机构的支持
无论是门诊服务还是住院服务，对医疗机构的支付均包括两部份：个人直接付费和合作医疗基金付费。门诊医疗费中，按比例报销的，由医疗机构直接给予参合患者减免，其他部分由患者直接支付给医疗机构;住院医疗费中，对于费用发生在起付线之内的病例，费用由个人直接向医疗机构全额付费，若费用超过起付线，超过部分由个人按规定报销比例给予报销、其余部分费用由个人直接支付给医疗机构，统筹基金支付的费用(年人均封顶线内)则由新型农村合作医疗经办机构用基金支付给医疗机构。
合管办有权向医疗机构调用原始医疗记录及有关凭证，用于医疗监督审计。
8、 管理与监督制度
8.1 管理制度
新型农村合作医疗管理制度包括：财务管理制度、医疗管理制度、就诊转院制度。
8.2 监督制度
新型农村合作医疗领导小组每半年向同级党政领导报告工作，政府分管领导年末将新型农村合作医疗情况向同级政府办公会报告，并接受区、乡两级监督审计组织的监督。
乡镇(街道)新型农村合作医疗领导小组每半年召开一次，由村(居)民代表参加的会议，通报工作情况，公布收支账目，设立意见箱，接受群众监督，乡镇(街道)合管办每月向群众张榜公布新型农村合作医疗执行情况。乡镇(街道)新型农村合作医疗财务的监督检查由乡镇(街道)财务所执行，并将结果书面报告乡镇人民政府(街道办事处)和区合管办。区合管办的财务收支由区审计局负责进行审计，审计结果书面报告区人民政府和区新型农村合作医疗管理委员会。
8.3 区医疗机构的管理与监督制度
区合管办每季度要对各乡镇(街道)新型农村合作医疗工作进行监督与评价。定点医疗机构的监督管理、人员培训、服务规范的制订、减免医疗费用的报销审核由区、乡合管办负责。区卫生局要对医疗单位的服务态度、医疗质量进行管理评价，发现问题及时解决。
8.3.1 费用控制
新型农村合作医疗费用以区为单位统一进行管理。区、乡医疗机构对参加新型农村合作医疗患者的门诊和住院要进行专项登记和管理。医务人员要加强医德规范教育，做到“三合理”、四不准”，即：合理检查、合理用药、合理治疗，不准开人情方、不准滥用药品、不准抬高药价、不准乱收费。新型农村合作医疗服务机构必须严格按照《方案》规定进行结算和补偿，凡出现不符合《方案》规定的补偿金，概由负责诊治的医疗机构负责，新型农村合作医疗基金不予支付。
8.3.2医疗机构的管理
建立健全区、乡、村新型农村合作医疗管理制度，各级定点医疗机构必须遵守医疗原则，坚持合理用药，严禁开人情处方和做不必要的检查，杜绝浪费和搞特殊优待。对病情复杂确需到省、市医院住院治疗的患者，必须由区级定点医疗机构同意并出具转诊证明方可转诊继续治疗(急救患者除外)。实行当场减免的定点医疗机构应详细审验患者的《新型农村合作医疗证》和户口本，如出现假冒参合者报销医药费，则由定点医疗机构承当所有经济损失。
8.4 信息管理
建立健全区、乡、村新型农村合作医疗统计台账，每季度分析资金运行情况。区、乡合管办按月编制《新型农村合作医疗工作简讯》，并报有关部门。区合管办按季度向新型农村合作医疗管理委员会、财政局、审计局呈报《新型农村合作医疗基金运行情况》。区新型农村合作医疗管理委员会不定期向省、市有关部门汇报试点工作开展情况，请上级领导及专家指导工作，解决疑难问题。
9、 实施时间
本方案自1月1日起执行。
附件
补偿范围及非补偿范围
以区为单位正式启动后，参加新型农村合作医疗的患者住院费用按规定比例给予补偿。
一、 新型农村合作医疗非补偿范围
(一) 因交通事故住院的费用。
(二) 工伤、打架斗殴、服毒自杀、酗酒致伤或他伤住院治疗费用
(三) 预防保健服务、计划生育费、赔偿费、输血费等非医疗性费用。
(四) 各种美容整形手术及生理缺陷的费用：如斜眼、单眼、雀斑、口吃、先天性歪颈、脊柱弯曲、染发、狐臭。
(五) 各种矫形治疗器具的费用，如假眼(肢、牙、耳)、助听器、眼镜、钢头颈、胃托(腰拖、腰围、疝气带、阴囊托)、拐杖、三轮车、胸罩、磁疗器等物品。
(六) 《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》管理规定以外属“自费药品范围”的部分，再合作医疗中不予报销。
(七) 多功能视力矫正仪、周林频普仪、输血、产前和术前新增的“四项检查”(注：艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒监测)，属自费项目，在合作医疗中不予报销。
(八) “区新型农村合作医疗慢性常见病门诊医疗病种”以外的病种，不属于新型农村合作医疗慢性常见病门诊补偿范围。
(九) 病员不在指定的医疗机构住院或未经批准转院而住院的费用。