切实做好新型农村合作医疗费用审核工作

切实做好新型农村合作医疗费用审核工作

对照政策 严格把关 切实做好新型农村合作医疗费用审核工作

做好新型农村合作医疗费用的审核工作，事关参合农民的切身利益，事关定点医疗机构费用的及时拨付，事关新型农村合作医疗管理机构的形象，责任重大，意义深远。

一、医疗费用审核的作用

建立适合当前我县农村经济和社会发展实际的新农合筹资、运行和补偿机制，为最终实现城乡一体的基本医疗保障制度打下了坚实基础。通过扎实工作和新农合制度的及时兑现,减轻了患病农民的医药费负担，有效防止了农民因病致贫、因病返贫现象的发生,体现新农合制度互助共济，保障新农合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一个环节就是对医疗费用的审核和控制。

医疗费用审核是对定点医疗机构进行费用控制的一个重要方面，是一项较为复杂的工作，主要包括定点医疗机构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例的掌握等。

对新农合医疗费用的认真审核和有效控制，有利于保障合作医疗基金安全、取信于民，有利于促进定点医疗机构的健康发展。医疗费用的审核主要是防范不法人员伪造住院资料，借用新农合有关证件诈骗新农合基金，以保证基金安全，确保参合农民的切身利益。

各定点医疗机构分中心审核人员及县合管中心审核人员，要严格执行参合病员住院期间发生的医药费审核报销制度，认真对住院病人发生的费用与医院进行核对，防止不法人员伪造住院资料诈骗新农合基金。也可以提高县外住院患者住院资料申报质量，发挥广大人民群众对新农合基金的监督管理作用，保障参合农民的正当权益不受侵犯。

加强对定点医疗机构的监督管理，对于规范医疗服务行为，提高服务质量和控制医疗费用不合理增长具有重要意义，直接关系到参合农民的切身利益和新农合的健康发展。在新农合实施过程中，要不断强化监督管理，促进定点医疗机构，切实为农民健康和新农合制度建设服务。

二、费用审核应坚持的原则

1、事实求是的原则。审核人员要事实求是，客观真实地对医疗费用进行认真审核。

2、依法合规的原则。审核人员要严格执行省、市有关医疗费用报销的文件，严格执行县政府办公室南政办[]15号文件。审核中，要严格执行参合人员因病住院的医疗费用、慢性病门诊的医疗费用及住院分娩定额等补偿费用规定，属于自付项目、不予支付项目、不符合诊断超用药目录范围用药等不予补偿的项目，坚持不予补偿，

3、及时准确的原则。审核人员对参合患者或定点医疗机构上报的医疗费用单据，要及时、准确地进行审核，以便及时拨付费用。不得以任何借口，故意拖延审核时间。

4、公开公平公正的原则。审核人员在费用审核中，要做到公平、公正，对审核结果兑现补偿进行三级公示制度，县级公示栏设在县合管中心。乡（镇）公示栏设在乡镇政府和乡镇定点医疗保健机构。村级公示栏设在村委会和村卫生室。公示栏必须附举报（咨询）电话。

5、全过程审核的原则。审核人员要对定点医疗机构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例和本次补偿金额的掌握等进行全过程审核监督。

6、权责一致的原则。审核人员的职责、权利和应付的责任是统一的。

7、审核回避的原则。审核人员对直系亲属、同学或战友的费用，要实行回避制。

三、费用审核的依据

1、省卫生厅《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》；

2、《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录》；

3、《省医疗服务价格》、

4、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》及《出入院标准》。

四、费用审核的程序和要求

审核人员要尊重参合患者自主选择县内定点医疗保健机构就诊，由乡镇分中心从网上初审，并将审核结果及时上传到县新农合中心。县新农合中心网上复审的重点是整个治疗环节的可行性审核和补偿认定。初审与复核结果不一致时，以复核结果为准，其损失由初审定点医疗机构承担，中心审核人员要对初审的资料严格复审。县内患者住院费用审核结束由审核人员、出纳人员、患者及医疗机构负责人均签字方可补偿给参合农民。

定点医疗机构要根据规定的执业范围以及自身医疗服务能力，严格按照入出院标准，合理收治参合农民,不得推诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性。

参合者平均药品费用比例为：二、三级综合医院50%；县中医院与专科医院55%；乡镇卫生院60%左右。参合者平均目录外药品费用比例为：省、市级医院25%；县级医院10%；乡镇卫生院5%。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，同时注明“自费”字样。

五、费用审核的内容

新农合补偿审核人员是接触农民报销资料的第一人，也是第一时间发现问题的人，要通过对医疗证、发票、出院小结、费用清单、病历等审核，发现其真实性。审核的内容是：

一是审核身份证明（就诊证）。主要认真审核病人的身份证明，就诊证与病历上的住址是否相符。

二是认真分辨发票的真伪。

三是认真审核出院小结。主要审核入院标准与出院标准是否符合有关规定，是否规范等。

四是反复查对出院小结与费用清单。主要审核是否违反《医疗服务价格》收费、重复收费、分解收费、提高标准收费、私立项目收费、串换药品与诊疗项目收费等，费用清单与患者发票是否一致，与病历是否一致，与执行医嘱是否一致，是否执行《安徽省新农合基本药物目录》，是否未按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌素、超药典与超药品说明书用药、无适应症用药、指征改善后未及时停药、单张处方未按《处方管理条例》超品种、超用量、大处方用药、升级用药、无指征使用营养支持性辅助药品、自费药品比例过大、药品费用比例过高等情况，与定点医疗机构收入是否一致等。

五是审核病历。主要看病历书写是否符合规定、是否超用药目录、计价是否合理，病历与患者是否一致，病历是否符合出入院标准，住院天数情况、是否有分解住院，费用与结账单是否一致，病情诊断与治疗是否一致其他违规情况。

六是审核处方。处方书写是否规范，处方是否超出药物目录，用是否合理，计价是否合理，是否分解处方等。

七是审核化验单。化验单书写是否规范，与患者是否一致与病历是否一致，化验是否合理等。

八是审核特殊检查材料。主要审核是否有无指征辅助检查、重复检查、与诊治无关检查、应互认而未互认的检查。特殊病人需要特殊检查是，检查单据与费用是否一致、与病历是否一致，特殊检查是否合理，价格是否合理等。

九是审核结算凭证。就医参合农民签字认定，审核人签字，负责人复核签字。

十是是否存在无处方、无医嘱、无检验报告单、无发票的医药费用，是否存在虚假费用，是否执行《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，并注明“自费”字样，同时应将新农合住院病人每天发生的医药费用，以适当方式告知病人等。

六、费用审核中发现的问题

我们在新农合医疗费用审核实际操作中，容易出现以下几种问题。

一是不合理服务。在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，诱导参合农民过度利用医疗服务。如不合理化验与仪器检查、不合理用药、重复用药、大量使用基本药物目录外药品、延长患者住院时间、扩大住院指征，将门诊、慢性病或其他疾病转为住院治疗。降低入院标准，医院采用可报销医药费用等方法，诱导不需要住院的小病患者住院治疗。不坚持出入院标准等，导致合作医疗基金低效使用，造成资源浪费。

二是不合理收费。定点医院违反国家物价政策，如分解收费、滥收费等。利用职权开“搭车”药、回扣药及串换药品。为搞挂床住院、假住院提供了方便。为患者开出药品回家治疗。为参合病人办理“挂床住院”，串通参合病人套取新型农村合作医疗基金等。

三是不合理补偿。如定点医院顺从个别参合患者不合理要求，改写病历、随意转诊等；虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金。医务人员不验证而登记诊治，或为冒名就医者提供方便；把《新型农村合作医疗基本药物目录》外的药品、不予补偿的医用耗材及治疗项目等纳入补偿范围；串换药品补偿，把目录外药品在清单中改成可补偿药品；将不属于新农合补偿范围的疾病通过弄虚作假后补偿等。

四是违法违规行为。虚高服务项目，扩大执业范围等。①临床上不考虑病人及费用使用效果，辅助检查没有选择性，无指征是进行全方位辅助检查；②在选择诊断手段及治疗方案时，不把疗效放在首位，做辅助检查项目不是由低到高进行，如无原则地使用b超、ct、核磁共振等，进行无疗效的治疗、手术，造成合作医疗基金的浪费；③辅助检查项目与临床症状、体征或病情记录不相符；④辅助检查项目及治疗项目与该病诊断依据不符；⑤同一辅助检查项目在较短的时间内反复使用。如常规检查和肝功能等系列化检查7内一次，b超检查14天内一次，ct检查21天内一次等，不按时间规定，重复使用；⑥一次进行多个（3个以上）部位器官的检查项目；⑦已经明确诊断，但仍进行不必要、重复的各种检查；⑧使用没有确切疗效的治疗技术，如无指征使用血疗、氧疗、音乐疗法等。

例如：（1）、患者，男，30岁，单纯性阑尾炎入院。

诊疗清单有：①三大常规检查；②b超；③腹透加腹部正位片；④心电图；⑤彩色多普勒；⑥椎管内麻醉；⑦5%葡萄糖盐水250ml+丁胺卡那0.4ｍｇ静滴7天，10%葡萄糖500ml、氨苄青霉5g静滴7天，5%葡萄糖盐水500ml+头孢唑啉5g静滴7天，10%葡萄糖500ml+头孢噻肟纳5g静滴7天，出院时还带阿莫西4盒。一个单纯性阑尾炎无菌手术，无合并感染，若预防阑尾手术切口用药，不应超过三天，但该患者预防用药贯穿整个住院期间。按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性用抗生素不应先选头孢类：⑦处理应该扣除5%葡萄糖盐水500ml+头孢唑啉5g静滴7天，10%葡萄糖500ml+头孢