切实做好新型农村合作医疗费用审核工作

切实做好新型农村合作医疗费用审核工作第3页

分血、血浆、氧气费按总费用的70%折算可补偿费用。

12、几种特殊住院补偿审核

（1）意外伤害住院医疗费用审核

①能确认无他方责任的，参照住院补偿规定审核补偿。

②不能确认无他方责任的，参照住院补偿规定标准的拟补偿额的70%审核补偿。

计算方式：补偿金额=[（住院医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比]×70%。

如参照住院标准计算拟补偿额低于最低补偿标准，按最低补偿标准的70%补偿，即：补偿金额=住院医疗总费用×30%×70%。

③确认有他方责任的或属于不予补偿范围的，退回申请材料，不予补偿；

④有他方责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（住院总费用在2万元以上的），对其住院医疗费用超过5000元以上的部分，参照住院医疗费用规定标准的拟补偿额的50%审核补偿。

计算方式：

新农合认可的医疗总费用=实际发生住院医疗总费用-5000

补偿金额=[（新农合认可的医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比]×50%

如参照住院标准计算拟补偿额低于最低补偿标准的，按最低补偿标准的50%补偿，即：补偿金额=新农合认可的医疗总费用×30%×50%。

⑤因意外伤害二次住院治疗，医疗费参照住院补偿直接办理。须提供财务票据、费用清单、出院小结等原件材料。

（2）同时参加两种以上保险的住院医疗费用审核

①同时参加商业医疗保险的，补偿待遇与未参加商业医疗保险的同等对待。

②同时参加由政府举办的两种以上的医疗保险的参合农民和在校学生，办理新农合补偿时，仅对已补偿后的余额进行审核、结算与补偿。

计算方式：

新农合认可的医疗总费用=实际发生住院医疗总费用-已获补偿金额

补偿金额=（新农合认可的医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比

最低补偿金额=新农合认可的医疗总费用×30%

（3）参合农民住院期间发生的与本次住院疾病有关的门诊医疗费用纳入住院统筹进行补偿。

（4）慢性病门诊医疗费用补偿，只适用与认定的慢性病病种有关的门诊医疗费用，与慢性病无关的门诊医药费用，应予以剔除。

恶性肿瘤（门诊放、化疗）、慢性肾功能不全（透析治疗）、肾移植抗排斥治疗的门诊医疗费用参照同级医院住院医疗费用补偿，每半年补偿一次，同时不再享受慢性病门诊补偿。

八、费用审核的纪律要求

为遏制不合理医疗费用的增长，用比较低廉的费用为参合农民提供比较优质的医疗卫生服务，要求定点医疗机构对新农合收费项目及价格、报销范围、补偿比例和本院直补情况进行公示，坚持参合农民使用《安徽省医疗服务价格》外的诊疗费控制范围之内。定点医疗机构应严格执行诊疗护理规范、常规和出入院标准。凡应门诊治疗的不得诱导病人住院，对参加了新农合的病人住院必须严格查对，做到人、证相符，并要注明为参合农民，不得冒名顶替。住院病历、医嘱必须严格按照规定要求书写，不得伪造或任意涂改。住院病人均不得挂床，不得故意拖延住院时间。可做低档检查却做高档检查，可一次检查诊断的而做重复检查，不该住院的收为住院。住院以后需作基本护理的而不给护理，出院时要严格掌握带药量及种类，急性病带药一般不超过3天，慢性病带药量不超过7天，禁止使用与该病无关的药品。不得利用职权开搭车药、回扣药及串换药品，也不得顺从参合人员不合理的需求，与患者串通记空帐等套取农合基金的现象发生。生必须事先告知，并经患者或家属及医院分管院长签字同意后方可使用。为此，对违反相关规定的，应依法依规给予严肃处理。

参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回补偿资金外，并在全县范围内通报批评，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。

点医疗机构不认真履行《县新型农村合作医疗定点医疗机构服务责任书》中规定的义务，县新农合管理中心可责令限期整改，直至取消其定点医疗机构资格。

县新农合管理中心将会同有关部门对违反规定的行为进行查处，对分中心工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。