新型农村合作医疗工作问题与解决思路

新型农村合作医疗工作问题与解决思路

新型农村合作医疗制度的实施是一项不断探索的系统工程，我区新农合工作经过的摸索取得了一些成绩，也发现了一些问题，由于及时查找原因、寻找解决办法，这些问题得到了较好的解决。下面我想就遇到的问题及解决思路提出来供大家参考，目的就是为了更好的落实国家关于新农合的各项政策，采取各种不同的有效模式服务于农民朋友。

一、新农合工作过程中遇到的问题及解决思路

（一）关于及时调整报销比率的问题。根据上半年新农合基金报销支付偏低的情况，为进一步提高农民的受益水平，使新农合基金充分发挥作用，我区农合办于8月份对报销支付标准及时进行了调整：每次住院期间的各项检查费用，最高补偿从原有的150元增加到250元，不足500元的按实数的50％报销;住院床位费由每天每床16元增加到每天每床23元，再加上施行了新的医保系统导致可报销药品范围的扩大，使得农民受益率明显提高：调整前后农民在各级医院住院的平均每次报销金额分别由镇级、区级、区外的837元、811元、926元，提高到1178元、997元、1208元，平均提高31.4％。而对于8月份前已报销过的2883人进行了二次补偿，补偿金额达76万元。

（二）关于网络系统的管理问题。区农合办在为各管理中心配备电脑建立信息网络基础上为四个镇的农合办配备了网络电脑、打印机等设备，利用区政府政务内网平台将我区新农合信息化网络管理系统覆盖四镇农合办，改变过去镇农合办实时信息管理盲区现象，使得各镇农合办能通过信息系统实时掌握其管理中心对参合农民住院登记、医药费报销及审核情况，对发挥和落实镇农合办管理职能，强化新农合报支工作的审核及监督有着重要的意义。在系统网络的管理上我们认为需注意以下问题：1.各管理中心的网络管理人员能力要强，各新农合专职人员要熟悉电脑的基本操作知识；2.新农合软件开发公司的售后服务一定要及时到位。因为在新农合的操作过程中随时可能会遇到问题，软件公司人员应该随叫随到，不能影响日常工作；3.由于我区新农合网络采用vpn安全网关技术，使医院his与新农合信息化网络管理系统既能互联，又能保障医院his和新农合系统的网络安全，所以下属各医院要做好网络维护工作，其间就出现过医院因暂时欠缴通信公司的网络管理费而不能上网的情况。

（三）关于报销清单审核过程中发现的一些问题。总结归纳如下1.关于医院资格审核问题：区农合办规定只有在广州市范围内政府机构主办的非营利性医疗机构住院可以报销，而在营利性医疗机构住院则不可报销。如不清楚医院性质可在网上查寻或询问区农合办。2.关于疾病报销种类的审核问题：需特别注意骨折、头颅外伤、皮肤擦伤、手指损伤等外伤性疾病是否为车祸、工伤所致，是否有第二方负责。3.因为政策规定只有住院才可以报销，所以有些病人为了能够报销而采取挂床位的方式（此时有床位费但费用较正常少），这种情况不能报销。4.如果没有正式打印发票、费用清单则不能报销。

（四）关于报销补偿款的发放问题。我们区暂时采用医院资金垫付的模式发放补偿款：医院预先支付报销款给农民，区财政局每月核算后从农合基金专帐中下拨付资金到医院。各村联络员从医院领取报销款也有两种模式：一是各管理中心的专管员从医院财务科统一领取款项发放给联络员；另一种方法是联络员各自凭核对过的报支单到医院财务科领取报销款。两种模式各有利弊，各医院可根据实际情况自行选择。

（五）关于有些单据报销比率偏低的问题。在报销审核的过程中我们发现有一些单据实际报销比例严重偏低，明显偏离正常范围。经过我们详细分析发现主要是不能报销的一次性耗材所占比率偏大或者检查费用过高，见下表：

关于几张报支清单中“总报比率”偏低的说明

姓名

黄永威

何英海

谭样欢

医院名称

广医附二

省人民医院

南方医院

住院金额

48940.元

36788.元

141316.元

可报金额

7807.元

5655.元

22370.元

实报金额

1677.元

1211.元

3118.元

总报比率

3.43％

3.29％

2.21％

从以上数据可以看出：住院费用较大而实际报销金额较低，没有很好的起到“保大病”和防止“因病致贫，因病返贫”的新农合宗旨。所以要加强对定点医疗机构的监督管理：合理用药，合理检查，合理使用一次性耗材以提高报销比率。

（六）关于数据录入错误的问题。区农合办在审核录入清单时发现有数张单据出现错误，经分析有两张单据属异地重复录入，其余属同单重复录入，均为专管员操作失误所致。为了预防此类情况的发生，我们认为需做好以下几个方面的工作：1．专管员需进一步加强政治思想教育，提高自身素质，树立全心全意为农民朋友服务的意识；2．进一步完善操作系统软件，对于同单重复录入者在操作界面上予以提示；3．要求专管员严格按照《白云区新型农村合作医疗费用补偿报销情况登记表》进行报销登记工作；4．清单录入完毕后要以村为单位及时归档；5．区农合办将继续加大审核监管力度，避免此类情况再次发生。

（七）关于宣传发动的问题。我们认为宣传工作重在平时，而不是仅限于年底的筹资发动阶段，要让农民朋友在日常生活中时刻感觉到新农合的存在，经常以发生在身边的典型事例去宣传、教育大家，这样会取得意想不到的结果。因此我们制定了以下宣传发动计划1.区农合办将制作的两副宣传栏报，分别在四个中心镇及各村宣传栏巡回展出；2.利用宣传参合人员的典型事例为契机，请区广播电视局积极宣传报道，并在《白云大地》或编辑专题片中播放。3.区农合办拟于近期开展一次全区性的“白云区新型农村合作医疗满意度调查”活动，一方面了解农民对新农合的看法和我们的不足之处，另一方面也可以起到很好的宣传效果。4.利用各医院开展的计划免疫、慢性病防治等保健宣传活动发动之际积极派发新农合宣传资料扩大宣传面。5.利用已制作好的新农合宣传动画片（vcd版）不定期的在各镇广播电视站播放，加强宣传效果。

（八）关于逐年提高报销比率的问题。区农合办依据“以收定支、保障适度、收支平衡”的原则，经过科学测算，推出多项措施，力推新农合工作的开展。1.加大政府支持力度，在不提高农民缴费标准的情况下，区、镇两级财政对参加合作医疗的农民的补助标准在每人每年20元的基础上增加10元；2.将筹集到的农合基金最大限度的用在农民身上：除将区中医院、区红会医院按镇级医院报销比例开放给全区的参合农民外,还将提高镇、区两级医院的报销补助比例，在住院总费用除去自费部分后镇级医院报销从原来的50%提高到60%，区级医院从原来的30%提高到40%，封顶线由原来的5000元提高到8000元;3.参合农民中没有住院报销过的人员,继续参加合作医疗者在区、镇级医院住院可在规定的报销比例上再提高5个百分点,即区级医院为45%，镇级为65%，这样做一方面让农民在参加农村合作医疗中能够真正感受到实惠，另一方面也可保证筹集资金的连续性和稳定性。

（九）关于满意度调查的问题。此次活动主要是采取抽样调查的方式对于辖区内年龄在10周岁以上的参合农民进行一次满意度调查，其目的是为了了解我区农民对实施一年的新型农村合作医疗制度的满意程度，并可充分征求意见，了解他们的需求，以更好的方法去服务于农民。在这次调查活动中我们认为要做好以下几点：1.调查表的设计原则力求项目少而精；要求用词简洁，而且通俗易懂；要求要有针对性，避免双重提问甚至多重提问；尽量选用能用客观指标描述得问提，避免主观得问题；避免诱导性和强制性提问；敏感问题一般放在调查表的最后。2.对于调查员的培训重点应该是使学员掌握本次调查的目的、主要内容、技术路线和要解决的关键技术问题、资料的整理和分析方法、预期结果、可能的偏倚问题以及解决办法等。3.在调查过程中如果发现漏项和不合理的调查记录，应及时采取补救措施。实践表明，在全部调查结束后再集中纠正错误使不可行的。4.在数据的整理过程中应剔除不符合要求的调查表，在数据的录入过程中应尽可能保证所建数据库等同于原始记录。

（十）关于跨年度报销的问题。对于跨年度住院医药费的报销要注意三个问题：一是此人是否连续参合，二是由于新的年度报销比率有所不同，所以不能简单的归纳用其中一个年度比率来计算，三是涉及到年度封顶线的问题。因此，我们要求分年度打印费用清单，分别报销。如确有难度分年度打印清单的则将其清单及有关审核资料送区农合办集中处理。

（十一）关于新年度参合人员的登记录入问题。参合农民的登记及其数据的准确录入是新农合信息化网络管理的基础，也是新一年新农合管理工作的良好开端。因此，区农合办为确保参合人员登记录入工作的“高效、准确”和有条不紊的进行，特别制定了《白云区新型农村合作医疗参合人员登记数据录入工作方案》，采取“试点先行，全面铺开”的工作方法，10月在人和镇凤和村先行登记和录入试点及数据测试工作，经论证和测试无误后，11月份在全区铺开。我们将上一年度参合人员的本底资料以村为单位全部打印出来，继续参合人员只需缴费后打勾即可，退合的则不做标识，另外打印一份《白云区新型农村合作医疗新参合人员登记表》主要填写拆户、串户、新增等人员的参合资料，特别要注意低保户、外嫁女等特殊人群的登记工作。

（十二）关于公示制度的落实情况。公示制度是确保农村合作医疗保障制度健康发展和农合基金运作安全不可缺少的新农合工作程序和制度，区农合办将各镇、村参合农民住院报销情况公示资料在白云区新型农村合作医疗网站上定期公告，各镇农合办加强与村委的联系，将经区农合办核准的参合农民住院报销资料发至各村每月张榜公示。由于思想观念的不同，有些农民并不想让别人知道自己生病住院的情况，不愿张贴公示，所以我们应该做好耐心解释工作，确保公示资料要与村民见面，起到监督、核查作用。

二、我们认为在实际工作中还需注意以下几个问题。

（一）新农合是一项长期而艰巨的工作，取得区委、区政府及卫生局领导的支持是工作成功的重要保证。

（二）新农合工作需取得下属各医疗单位的积极配合，并要保持同各镇、村领导的良好关系。

（三）在医疗证编码的设计上最好能区分到社或队。

（四）规范报销资料的登记工作。

（五）因为实际上大量的基础性工作都是由经济社社长或队长完成的，所