新型农村合作医疗试点工作实施方案
新型农村合作医疗试点工作实施方案
1、目的和目标
1.1目的
建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病出现的因病致贫、因病返贫问题，保护和提高农民健康水平，推进农村经济和社会全面协调发展。
1.2目标
我区新型农村合作医疗试点工作预期达到五个具体目标：(1)有效阻止因病致贫、因病返贫的恶性循环;(2)提高农村居民医疗卫生服务的可及性和公平性;(3)促进和推动医疗卫生工作区、乡、村一体化的形式;(4)改变医疗机构业务收入中的不合理构成;(5)逐步建立起农村居民健康保障制度。
1.2.1覆盖人群
区内各乡镇(街道)农村正式户口(农村居民和失地农民)的农村居民;国营新城青年农场、潞江农场正式户口居民。
1.2.2保障制度
新型农村合作医疗以对患者住院费用(按比例)补偿为主，同时建立门诊统筹模式，对门诊费用按比例进行补偿。为农村居民提供基本医疗卫生服务，体现医疗卫生服务的可及性和公平性。
1.2.3巩固和发展三级卫生服务网络
健全农村卫生服务网络，进一步巩固和发展三级医疗卫生保健网，使农民人人享有初级卫生保健。
2、方针与指导原则
2.1方针
政府组织、引导、支持，农民自愿参加，多方筹资，因地制宜，量力而行，科学管理，民主监督。
2.2指导原则
新型农村合作医疗坚持民办、公助、自愿、适度的原则。
2.2.1筹资原则
农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额交纳新型农村合作医疗经费，坚持农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则。
2.2.2基金分配和补偿原则
筹资的新型农村合作医疗基金全部用于医疗费用补偿。补偿原则：以收定支，量入为出，略有节余。
2.2.3基金管理与监督原则
新型农村合作医疗统筹基金由区财政在代理银行设立基金专用账户统一储存、管理。区合管办负责审核汇总支付费用，交财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入医疗机构的银行账户。做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。
监督原则：民主、公平、平等、群众参与。
3、 医疗机构(实行<定点医疗机构>承办)
市级转诊定点医疗机构为：保山市人民医院、保山市妇幼保健院、保山市中医院、保山市精神病院(保山市第三人民医院)、象山医院、仁济医院;区级定点医疗机构为：保山市第二人民医院、安利医院、区妇幼保健院、武警保山医院;乡级定点医疗机构为：各乡镇卫生院，兰城、永昌社区卫生服务中心;村级定点医疗机构为：各村卫生室。保山安利医院和恩德医院必须按照承诺严格执行三类收费标准。
4、参加对象及其权利、义务
4.1参加对象
凡行政区域内的农村正式户口(农村居民和失地农民)的农村居民，国营新城青年农场、潞江农场正式户口居民均应以户为单位参加新型农村合作医疗。
4.2权利
享受基本医疗卫生服务和保健，按规定得到住院费用及门诊费用补偿。监督新型农村合作医疗基金的使用和有关医疗机构的服务态度与质量。对医疗服务过程和新型农村合作医疗基金管理中的不正当行为，有权向区、乡两级领导机构和监督机构投诉。
4.3义务
遵守和维护新型农村合作医疗制度，按规定交纳新型农村合作医疗基金，自觉遵守新型农村合作医疗章程，以年度为单位中途不得退出或加入，杜绝患病后才参合。到定点医疗机构住院应携带个人《新型农村合作医疗证》和户口本。
5、举办形式
5.1 以区为单位，实行区办区管
以区为单位统一筹集基金、统一管理新型农村合作医疗经费。
5.2 服务项目
提供参合农民因病到定点医疗机构就医的门诊和住院费用补偿。
6、基金筹集
6.1 筹资渠道
农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。
6.2 筹资水平
农村居民以户为单位每人每年筹集20元，鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗，以富帮穷，体现中华民族的优良传统和社会主义新农村的精神风貌。
6.3 筹资方式
6.3.1 政府资助
对参加新型农村合作医疗的农民每人每年按中央40元、省20元、市、区20元安排新型农村合作医疗补助资金，国营新城青年农场、潞江农场职工按中央40元、省20元安排新型农村合作医疗补助资金，确保新型农村合作医疗试点工作顺利开展。
6.3.2 民政筹资
五保户、低保户、重点优抚对象和其他民政救助对象等弱势群体由区民政部门按每人每年20元给与参合补助。
6.3.3 残联筹资
贫困残疾人由区残联按每人每年20元给予参合补助。
6.3.4 个人筹资
农村居民以户为单位，每人每年筹资20元。参合资金由村(居)委会每年一次性筹齐，交所在乡镇(街道)财政所存入当地农村信用社专户，各乡镇(街道)财政所汇兑盗取新型农村合作医疗办公室农民参合交费收入专户。
7、 需方补偿与供方支付
7.1 基金分配
用于医疗补偿占97%(门诊补偿27%、住院补偿70%);风险储备金按总基金的3%提取上缴市合管办，当风险储备金累计提取上缴额达年基金总合的10%，并且未申请使用时，将不再提取风险储备金。
7.2补偿分类
因我区新型农村合作医疗制度还处于初级阶段，筹资水平有限，目前只能为农民群众的医疗消费提供一定的经济补偿，在今后的运行中，将逐步加以完善，加快新型农村合作医疗由初级阶段向高级阶段过度，为农民群众提供更好的医疗卫生服务。补偿分为住院补偿、门诊补偿、住院分娩补偿和住院费用大额补偿4个方面。
7.2.1住院补偿办法
住院补偿采用起付线与共付相结合的方式。对每次住院超过起付线的部分采用乡、区、区外三级分类，按不同比例进行补偿(三属、五保户、残疾人等住院补偿补不设起付线)。乡镇卫生院起付线为50元，补偿比例为65%;区级医疗机构起付线为200元，补偿比例为50%;市级及以上医疗机构起付线为300元，补偿比例为30%。
考虑精神病的特殊性，参和农村居民患精神病住院治疗的按区级补偿比例的50%给予补偿，起付线不变。
凡我区参合农民患以下传染病到保山市第一人民医院传染科治疗的按照区级50%的比例报销(起付线不变)，病种介定为甲类传染病：鼠疫、霍乱;乙类传染病：传染性非典型肺炎、甲型肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、狂犬病、流行性乙型脑炎、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、百日咳、白喉、新生儿破伤风、疟疾。以上病种次均费用应控制在3000元以内，以月为单位，次均费用超过3000元的部分新农合基金不予报销。
鉴于筹资水平较低，为提高农村居民医疗卫生服务的可能性和公平性，确定设立需方住院补偿封顶为15000元/人.年。
乡镇卫生院住院病人补偿结算办法
费用分段(元)
补偿比例(%)
统筹基金支付(元)
0-50
0
自付金额
50元以上
65
(住院医疗费-起付线-个人自付金额)0.65
区级医疗机构住院病人补偿结算办法
费用分段(元)
补偿比例(%)
统筹基金支付(元)
0-200
0
自付金额
200元以上
50
(住院医疗费-起付线-个人自付金额)0.50
市级及以上医院住院病人补偿结算办法
费用分段(元)
补偿比例(%)
统筹基金支付(元)
0-300
0
自付金额
300元以上
30
(住院医疗费-起付线-个人自付金额)0.30
精神病专科医院
费用分段(元)
补偿比例(%)
统筹基金支付(元)
0-300
0
自付金额
300元以上
50
(住院医疗费-起付线-个人自付金额)0.50
参合农民到省级以上定点医疗机构住院的，要保管好住院期间该医疗机构的“日费用清单”，连同诊断证明、转院证明、正式发票一起提供给合管办核查并审批。
补偿比例是减去非补偿范围后的比例。
7.2.1.1 实施住院费用大额补偿制度
为了真正落实大病补偿的原则，帮助参合农民解决个人自付医疗费用过高的困难，凡参合农民因患各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肝硬化、大面积烧伤、复合性外伤、急性坏死性胰腺炎、肾功能不全、肾病综合症、血气胸、脓胸、消化道溃疡并大出血、肾挫裂伤、慢支炎肺气肿、肺心病、骨髓炎、骨结核、骨折、陈旧性肺结核病感染、肝胆管结石病感染、重症肌无力、器官障碍综合症、尿毒症、人工关节置换、红斑狼疮、肝叶切除术、脾脏切除、心脏支架植入术、心脏起搏器植入等28种重大疾病住院时，除享受合作医疗的基本医疗补偿待遇外，再给予住院费用大额补偿，以减轻参合农民的经济负担(大额补偿封顶线为15000元)。
7.2.1.2住院费用大额补偿标准
对因患重大疾病住院费单次超过15000元以上的在原补偿金额的基础上给予住院费用大额补偿，补偿封顶线为15000元。(注：原补偿金额指原住院在新农合基金中已核报销的金额，最多不超过15000元)具体为：
住院费用为15000元—30000元的，住院费用大额补偿标准为原补偿金额0.25倍。
住院费用为30000元—50000元的，住院费用大额补偿标准为补偿金额0.5倍。
住院费用为50000元—60000元的，住院费用大额补偿标准为补偿金额0.75倍。
住院费用为60000元以上的，住院费用大额补偿标准为补偿金额1倍，最高限额为15000元。
7.2.1.3住院费用大额补偿方式
乡镇(街道)合管办负责对本辖区内参合患者年内的住院总费用进行统计，凡达到住院费用大额补偿范围者，当月列表造册上报区合管办审核报销，再兑现应给予补偿当事人。
7.2.2住院分娩补偿办法
把孕产妇作为弱势群体，将住院分娩纳入补偿范围，提高住院分娩率，降低产妇和新生儿死亡率。
7.2.2.1 正常住院分娩补偿
孕妇到区、乡定点医疗机构住院分娩(顺产)的按照区、乡不同数额给予定额补偿。对区、乡医疗机构的住院分娩费用实行不同数额的限价收费，严禁各级医疗机构超过核定数额收费。按照转诊程序到区外转诊定点医疗机构住院分娩(顺产)的，给予定额补偿。如发现违返本条规定的医疗机构，经区合管办核实，将扣除当月因违返规定所得的资金，并追究相关负责人和当事人的责任。屡教不改者，将按照规定取消其定点医疗机构资格。
各级医疗机构
补偿金额(元)
产妇自付费用(元)
打包收费标准(含正常用药费用)(元)
乡镇卫生院
住院分娩
400
0
400
区级定点医疗机构住院分娩
400
300
700
区外定点医疗机构住院分娩
400
据实支付
据实结算
7.2.2.2病理产科补偿
病理产科补偿按住院补偿办法进行。
7.2.3门诊补偿办法
门诊补偿模式实行门诊统筹模式，不再提取家庭账户资金，但仍保留、、三年的家庭账户，家庭账户余额使用完后家庭账户自然取消。门诊统筹模式是指对于因患到乡、村两级医疗机构看门诊的患者，给予按照一定比例报销，门诊统筹报销封顶线为100元/人·年，报销比例为乡级医疗机构30%，村级医疗机构35%。
门诊统筹相