县医保局2016年上半年工作总结及下半年工作计划

县医保局2016年上半年工作总结及下半年工作计划

今年上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的领导下，以完善制度、加大征缴力度为重点，以强化管理、优化服务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展。现将我局开展的工作总结如下：
一、主要工作进展情况
（一）基金征缴扩面情况
1.职工医保：1-6月参续保22233人（其中：新增参保813人），基金收入5000万元（其中：基本统筹2488万元、个人账户2512万元），大病互助征缴575万元，基金征缴共计5575万元，完成考核指标任务8000万元的70%。
2.生育保险：1-6月参续保20465人（其中：新增参保702人），基金征缴259万元，完成考核指标任务380万元的68%。
3.工伤保险：1-6月参续保16631人，基金征缴460万元，完成考核指标任务700万元的66%。
4.城镇居民：2015年参续保45640人，1—6月基金征缴1743万元（其中：个人缴费169万元、中央财政补贴1260万元、省级财政补贴313万元、利息收入1万元），完成考核指标任务2380万元的73%。
（二）基金运行情况
1.城镇职工医保：1—6月享受住院待遇4673人次，统筹基金支付6027万元，当期结余-1327万元，历年累计结余6039万元;大病互助享受住院待遇支付127人次，当期支付385万元，当期结余190万元，历年累计结余470万元。
2.生育保险：1—6月享受生育保险待遇163人次，支付227万元，当期结余-45万元，历年累计结余1384万元。
3.工伤保险：1—6月享受工伤保险待遇309人次，当期支付288万元，当期结余172万元，历年累计结余788万元。
4.城镇居民医保：1—6月享受住院待遇支付4186人次，当期支付1251万元（其中：住院支付1098万元、门诊统筹支付76万元,上解77万元）；为民办实事”城镇居民大病享受待遇支付17人次，基金支付31万元。当期结余461万元，历年累计结余41万元。
二、主要做法
（一）加强基金内控责任建设，确保基金平稳运行。
1.在医保政策征缴费率不变的情况下，而待遇支付比例不断提高的同时，为确保基金正常运行，充分发挥基金最大利益化，规范操作管理流程，确保参保单位足额缴纳社会保险费，按照内控责任制并把基金管理责任落实到人。
2.征缴股加强申报单位的工资、人员的审核，要求各参保单位必须如实申报工资基数，职工花名册，如申报资料齐全，工资基数是如实申报的，马上办理参保登记续保手续。如申报的参保工资基数高于市社平工资基数，我局于3、4月对参保单位进行集中审核，审批参保缴费。如申报的参保工资基数属于市社平最低工资基数(市社平工资60%)，我局必须对参保单位进行现场稽核职工工资基数。申报资料有漏洞的，退回并向他们做出耐心细致的解释，并留下电话号码，方便联系。
（二）加强对各定点医院、定点药店的管理。
1.全面履行协议服务与管理，实行以“总额预算控制”为主的付费制度。与张家界市2家即县域25家共计27家定点医院签订了《张家界市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，全面按照协议约定搞好医保服务与管理。
2.加强对各定点医院、药店的监督与管理。实行日常医疗监管、网上动态监管和突击检查相结合，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保职工的利益；建立定点医院、药店“退出”机制，对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。
3.强化基金拨付程序，严格执行基金结算实行六人集中签审制度。①经办人员受理、审核、制单；②结算股长初审“三个目录”执行情况，结算单据完整、准确情况；③监管股长初审按政策应否基金支付，拒付扣付执行情况；④财务股复核医疗费票据真伪、基金拨付单据正确性；⑤分管领导复核基金应支范围、拒付扣付情况、签字是否到位；⑥局长审批签字后予以结算支付。
4.全面强化基金内控工作信息化，基金征缴、待遇支付、基金财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理，确保基金安全运行。
（三）加强内部管理工作，提高干部职工的政治业务素质。
1.结合本行业工作实际，及时传达国务院、省、市、县医疗保险制度改革的有关文件和精神，使每个职工了解掌握党的路线、方针、政策，明确医疗保险制度改革的动态和任务，树立为人民服务，为经济建设服务的思想。
2.为深入推进医保部门及其协议医疗机构的党风廉政建设，进一步健全和完善预防工作机制，保证工作人员依法、廉洁、高效履行职责，为全县医保事业健康有序发展提供有力保障。经请示县政府主要领导同意，县人民检察院职务犯罪预防局与县医保局研究制定了职务犯罪预防教育活动方案和工作联系制度，5月24日开展职务犯罪预防教育活动，参观市检察院警示教育基地。参加人员为各协议医院法定代表人（或分管医保的院长）、医保办主任、医保局工作人员,特邀人社局分管领导共计78人。
3.为深化党内教育，加强党的思想政治建设，推动党内教育从“关键少数”向广大党员拓展，从集中性教育向经常性教育延伸。组织全体党员积极开展“学党章党规、学系列讲话、做合格党员”学习教育（简称“两学一做”学习教育）。
4.积极开展双联活动和精准扶贫结对帮扶到户工作，确保我县建档立卡贫困户精准脱贫，武装部医保局全体工作干部职工多次深入甘堰乡赤生峪村和廖家峪村98户建档立卡贫困户家中，向他们详细了解生产、生活中的实际困难和问题，宣讲脱贫攻坚政策，传送党和政府的温暖，了解基本情况、致贫原因、心中期盼，全面掌握帮扶对象的第一手资料，与贫困户交流帮扶责任、脱贫时限和联系方式，做到底子清、情况明。
5.加强内部建设，健全领导班子和岗位职责，改进工作作风和工作方法，提高服务水平，树立医疗保险良好形象。
三、存在的困难和问题
1.职工医保参保人员中退休人员所占比例过大。在职人员与退休人员之比为1.56:1，即实际缴费人数只占总参保人数61%。
2.参保人员中特殊人群比例过大。我县单列参保的包括全县破产、改制企业退休退养人员，困难企业退休退养人员，1—6级伤残军人，企业军转干部，军队退役人员。这部分人群缴费水平低，但又属于疾病高发人群，医疗保险待遇支付较大。
3.个人账户划转政策造成基金风险。根据基本医疗保险个人账户划转政策，每年统筹基金分别按0.7%、1.2%、3.4%从单位缴纳的统筹基金中分别划入个人账户。
4.定点医院过度逐利行为造成基金风险。今年，经县人社局批准已开通县里定点医疗机构25家，其中二级医院2家，一级医院23家（包含5家民营医院）。定点医院过多，医疗监管工作线长面广，监管工作难度加大，部分定点医院对医保病人过度医疗、过度检查、滥开大处方，小病大治，慢病久养，特别是一些小医院肆意降低入院指征，随意把门诊病人收治住院，采取不正当手段刺激病人住院消费，造成基金流失。
5.重特大慢性疾病逐年增加造成基金风险。不完全统计全县持有特殊病种证医保病人共有933人（其中：职工747人，居民186人），这部分病人医疗待遇支付相当高，造成基金风险。
6.收支不平衡造成基金风险大。基本医疗保险是“以收定支，收支平衡”的收支政策，但从起，按照省、市人社局要求，支付待遇逐年提高，而征缴费率没有变化，造成收支不平衡。
7.医疗监管力量薄弱，管理难。县医保局现有16名工作人员，其中负责医疗监管工作的专业人员仅4名，承担全县25家医保定点单位的医疗监管，人均承担的监管医保患者达2400人次。在实施监管过程中，由于医院国有和民营相互混杂，管理水平参差不齐，医疗服务各有千秋，监管手段相对滞后，调查取证较为困难，更增加了医保监管难度，尤以民营医院最为突出，致使医保费支出存在一些跑冒滴漏现象。
四、下半年工作计划
1.进一步搞好四大保险基金征缴工作，确保2016年全面完成省市下达的各项目标任务。
2.总额预算控制付费制度有待进一步完善，协商谈判机制有待进一步推进，执行力度有待进一步加大，通过有效的付费机制实施医疗资源的合理配置。
3.医疗服务价格收费依据、项目名称、计费规定应进一步加强部门监管，收费计费进一步规范。参与医疗服务价格的形成，探索医保基金购买服务模式。
4.进一步加大医保监督管理力度，着力建设医疗服务监控系统，推行医保监管体制机制建设，实行医保智能审核系统。
5.重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。
县医保局
2015年6月15日