全市新农合医疗工作指导意见

全市新农合医疗工作指导意见

全市新型农村合作医疗工作指导意见全市新型农村合作医疗工作要在各级党委政府的领导下，紧紧围绕“提高筹资标准、完善统筹方案、提升受益水平、强化监督管理“的目标，进一步加强组织领导，强化工作措施，按照省政府鄂政办发[]100号文件要求，全面加强和推进我市新农合制度的建设和发展。一、工作目标参合率达到92%以上；县（市）平均住院补助率提高到50%以上，城区平均住院补助率保持在40%以上；住院率保持在8.5%以下;所有县（市、区）实施门诊统筹；县外转诊率控制在12%以下；各级定点医院住院例均费用在基础上上涨幅度验室不超过当年物价上涨幅度;不出现基金管理违规违法行为;当年基金不出现透支。二、主要工作内容（一）筹资标准。按照鄂政办发[]100号的要求，继续坚持以家庭为单位自愿参加和在城镇就读的农业户口的中小学生可按照自愿原则，“以家庭为单位”参加新农合或居民基本医疗保险，不得重复参合（保），全省新农合筹资标准，每人每年150元，中央按每人60元、地方财政按每人60元标准补助，参合农民个人缴费30元。（二）住院实施方案调整。明年农民人均筹资标准由今年的100元提高到150元，省政府要求明年要保证政策范围内参合农民住院费用补助率达到50%，根据全市今年的住院补助情况，对实施方案中作如下调整。1、各级定点医院起付线和封顶线保持不变，住院分娩补助不分县级医院和乡镇卫生院，只要符合省卫生厅“降消项目”的规定，给予200元的定额实助。中医药核销比例保持不变，大型检查费用单次超过150元，按150元补偿。2、按要求将当年出生的新生儿纳入新农合报销范围。错协定缴费时限出生的新生儿随已参合的母亲，自出生之日起自动纳入当年度新农合制度报销范围，当年无需缴纳个人参合费用，婴儿所发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。3、分段核销比例：各级定点医院分段核销比例统一规定为1，2，3段，具体为：乡镇卫生院住院费用超过100元，补偿75%；县级定点医院住院费用在301-3000元补偿65%，超过3000元补偿70%；县（市）外三级甲等定点医院住院费用在801-5000元补偿50%，5001-10000元补偿60%，超过10000元补偿65%。县（市）外市内其它定点医院可以参照县内同级定点医院标准进行核销。各县市区在涉及新农合方案调整等工作时，要按照省卫生厅的要求，必须先报市卫生局审批同意后方能实施。城区参照县市比例作相应调整。4、在非定点医院住院，按同级定点医院减半报销。积极探索在外务工人员集中的地区设立定点医院，以提高外出务工人员住院实际报销比例。（三）门诊统筹工作1、门诊统筹管理：实行“县级统筹管理、乡镇独立核算”，以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，对参合农民普通门诊发生的医药费用按比例进行补偿，每日限额，年度封顶。门诊统筹基金不设风险基金，对定点医疗机构实行“超支按比例分担”。2、门诊统筹管理必须由县市区合管办或乡镇合管站承担，要注意防止门诊统筹以乡镇独立核算后，出现新的“乡镇门诊统筹管办不分”的现象，乡镇卫生院既是门诊统筹的定点医院，又是协助管理门诊统筹管理的机构。各地在制定门诊统筹方案时，要保护村卫生室的工作积极性，不能单纯将基金放到乡镇，超支有乡镇卫生院和村卫生室承担而将工作简单化。3、基金分配：以自然年度为运行周期，原则上门诊统筹按总筹资额度的20%提取。4、补偿比例：原则上普通门诊不设起付线，参合农民门诊医疗费用乡镇卫生院和村卫生室均按30%比例补偿，村卫生室日次封顶线为8元、卫生院日次封顶线为12元，年人封顶线为200元。5、各地可根据实际对乡、村医疗机构日均处方金额进行限定，其它事项以鄂卫办发[]129文件为准。（四）门诊慢病补助1、慢病基金：慢病基金从门诊统筹基金中提取，原则上占门诊统筹基金的10%。2、慢病确定：慢病种类由各地根据实际进行确定，原则上以恶性肿瘤、糖尿病、中风后偏瘫、尿毒症和精神分裂症等为主，慢病认定至少要有二级以上综合医院病情证明并经县市区合管办确认。3、补偿办法：按定点、定时、定药品种类、定额度的原则进行补偿，各地可根当地实际进行规定。三、工作措施（一）加强新农合政策宣传，不断提搞影响力。要通过多种形式的宣传，让农民群众理解新型农村合作医疗政策是利民、惠民的政策，新型农村合作医疗定点医疗、转诊程序、报销比例等核心知识家喻户晓，人人明白。实行用药、物价、核销情况公示制度，让农民群众明白放心，保护广大农民群众参加新型农村合作医疗的积极性，稳定较高的参合水平。同时，通过宣传公示，让广大农民群众监督合作医疗政策的落实；通过吸收农民代表参与监督，增强管理部门与管理人员对服务机构与服务人员的约束，防止损害人民群众利益的行为发生，保证农村合作医疗健康发展。在收缴合作医疗基金时，要向广大农民宣传国家将补助标准提高后，农民个人缴纳部分也要按比例适当提高，报销比例也将提高，争取广大农民的理解与支持，稳定全市参合率在92%以上。（二）加大经办队伍建设，提升工作能力。要积极争取当地党委政府认真落实《湖北省机构编制委员会关于全省新农合管理经办机构设置和人员配备的试行办法》（鄂编发[]18号）精神，按照要求成立具有独立法人的县市区新农合管理办公室，为同级卫生行政部门管理的全额拨款事业单位，并按编制要求配齐县市区合管办人员数量，保证每个乡镇至少有1名合管员，落实工作经费和人员待遇、稳定人心，稳定经办人员队伍。目前，个别地方仍未落实县级经办机构设置和人员编制，影响了当地新农合工作的正常开展，要采取措施抓紧落实。各县市区合管办要严格执行国家省市县合作医疗政策，严以律己，不利用合作医疗向定点医院提出不合理的要求，更不得拿合作医疗为私人谋利和权钱交易，损害参合农民的利益。在目前乡镇合管员监管能力有限的情况下，县级要充实监管力量，或集中乡镇人员使用，充分发挥县级合管办的监管职能，形成监管合力，实现监管目的。加强县、乡两级工作人员的管理和考核，明确工作责任与任务，落实奖励与处罚措施，充分发挥人员的积极性。定期加强人员队伍的业务培训，召开工作例会，提高综合素质；关心基层人员的工作、生活，解决好工资待遇等问题。（三）加强基金监管，确保基金安全。各地要认真执行新农合财务、会计制度，从基金使用的各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，保证基金全部用于参合农民看病报销，使用有限的基发挥最大的效益。坚决切断与定点医疗机构的利益关系，排除各方面的干扰，积极推行三级审核制度，完善各项管理制度，建立起有效的监管体系，提高监管效能。定期分析运行中存在的问题，根据形势变化，突出重点单位、重点环节、重点指标的管理控制工作。严格控制转诊，实行分级医疗，合理利用医疗资源，提高资金使用效率。要控制医疗费用的不合理增长，定点医疗机构医疗费用年上涨速度要低于物价指数上涨幅度，维护广大农民群众的切身利益，确保当年新农合基金不出现透支。（四）认真执行定点医院管理办法，规范定点医疗机构服务行为。强化定点医疗机构监管，规范定点医疗机构服务行为，控制医疗费用的不合理增长是提高新农合补助水平的有效措施。针对今年住院率大幅度上升的现状，各地要切实加大检查力度，对定点医疗机构放宽入院指征，门诊挂床等情况进行严肃查处，同时还要对超范围用药、套餐式检查、小病大养等形式产生的费用严格予以扣减，引导定点医疗机构加强自律，规范自身的诊疗行为。对群众满意度低、举报投诉多、服务不规范、医德医风问题突出，以及违反新农合有关规定的定点医院，要按照《湖北省新农合定点医院管理办法》的规定，予以警告、限期整改、通报批评、直至取消定点资格，并严肃追究有关领导和相关人员的责任。（五）加强网络建设，提高监管效率和水平。随着门诊统筹的推行，信息化建设已成为新农合进一步发展的“瓶颈”, 在我市更显得尤为突出，今年必须要在信息化建设有所突破。一是实现县内所有定点医院与县合管办数据对接；二是在实现市级定点医院分段报销比例全市统一后，各县市区合管办按省卫生厅统一安排与市级三级医院实现网络对接试点工作，市合管办做好协调，力争取得成效；三是城区合管办要按省卫生厅的统一安排，积极做好信息化建设前期准备工作，目前省卫生厅已为张湾区、茅箭区配置了服务器和相关设备，要主动与省卫生厅相关部门做好沟通和联系，从一开始就把与定点医院管理系统网络对接作为信息化建设的基础，高标准的做好信息化建设工作；四是明年要在有条件的地方推广使用磁卡或ic卡管理，用带有信息蕊片的卡取代现有的合作医疗证，参合农民可以持卡就医,减少就医时的环节，也可以通过磁卡或ic卡对个人缴费进行管理，减少手工操作的误差。（六）加强督办检查，主动接受监督。坚持公开公示制度，畅通群众举报、投诉、咨询等渠道，让人民群众和社会各界都参与到新农合监督工作中来。市合管办每季度要对全市新型农村合作医疗运行情况分析通报一次，每半年开展集中检查督导一次，根据各地运行情况，实行分类指导，促进平衡发展。各地也要向社会公布合作医疗举报电话，在电视、报纸等媒体公布合作医疗基金使用情况等，进一步增加新型农村合作医疗的透明度，及时调查处理新农合工作中存在的违法、违规案件，依法依纪对相关责任人进行严肃处理。